Kuandika historia ya matibabu ni mojawapo ya hatua katika elimu ya wanafunzi wa vyuo vikuu vya matibabu na vyuo vikuu. Kwa hivyo, wanajifunza kuelezea nosolojia maalum na dalili zote, anamnesis. Watajifunza jinsi ya kufanya uchunguzi, ni njia gani za matibabu zinazotumiwa katika kesi fulani.
Hatua nyingi za kuandika historia ya matibabu ni za kitaaluma tu na hazitumiki katika mazoezi ya matibabu. Lakini hiyo haiwezi kusemwa kwa sehemu inayoitwa "Hali ya Mitaa". Hatua hii ni muhimu sana kwa kufanya utambuzi sahihi. Itajadiliwa katika makala haya.
Chati ya kesi
Kabla ya kugeukia vipengele vya kuelezea hali ya eneo katika patholojia mbalimbali, hebu tuchambue mpango wa jumla wa kuandika historia ya mgonjwa. Inajumuisha sehemu kuu zifuatazo:
- Sehemu ya pasipoti - jina kamili la mgonjwa, jinsia, tarehe ya kuzaliwa, mahali anapoishi na kazi imeonyeshwa.
- Malalamiko - inaeleza kwa kina kile mgonjwa anacholalamikia, ukubwa wa dalili.
- Amnesis ya ugonjwa - inajumuisha maelezo ya ukuzaji wa dalili katika mienendo kuanzia mwanzo wa ugonjwa hadi kulazwa hospitalini.
- Anamnesis ya maisha -jifunze magonjwa, majeraha na upasuaji gani mgonjwa aliteseka, jinsi alikua na maendeleo. Jua historia ya familia na mzio.
- Data ya uchunguzi wa kimalengo - hali ya viungo vyote na mifumo ya mgonjwa huonyeshwa hatua kwa hatua. Mifumo isiyoathiriwa na mchakato wa patholojia inaelezwa kwa ufupi zaidi.
- Hali ya eneo - sehemu inayoelezea kwa kina eneo la mchakato wa patholojia.
- Uchunguzi wa awali.
- Mpango wa utafiti na matokeo.
- Utambuzi Tofauti - Utambuzi unaoshukiwa unalinganishwa na magonjwa mengine mawili au matatu ambayo yana dalili zinazofanana.
- Uchunguzi wa kliniki - onyesha ugonjwa msingi, ugonjwa unaoambatana na matatizo, kama yapo.
- Matibabu - zinaonyesha dawa, aina ya kutolewa, njia ya utawala na mara kwa mara ya utawala kwa siku.
- Shajara ya uchunguzi - hali ya mgonjwa hubainika kila siku ya kukaa kwake hospitalini.
- Epicrisis - maelezo mafupi ya historia ya matibabu.
- Tarehe, sahihi.
Maelezo ya hali ya eneo lako
Sehemu ya historia ya kesi, ambayo inaelezea eneo la mchakato wa patholojia, inapaswa kuwa mojawapo ya maelezo zaidi. Vipengele tofauti maalum vya hali ya eneo katika historia ya kesi ya hali tofauti itaelezewa katika sehemu zinazohusika.
Mtindo wa jumla wa kuandika sehemu hii ni upi? Kwa ugonjwa wowote, inapaswa kuwa na vitu vifuatavyo:
- nafasi ya mgonjwa;
- jimbongozi: rangi, unyevu, unyumbufu, joto la eneo, uwepo wa vipele au uharibifu;
- msimamo wa kiungo au kiwiliwili linapokuja suala la kiwewe au ugonjwa wa upasuaji;
- palpation ya tovuti ya maendeleo ya mchakato wa patholojia;
- percussion (kugonga) ya idara hii;
- kusitawisha (kusikiliza) ikiwa kuna uharibifu kwenye mapafu, moyo au njia ya utumbo.
Mbinu ya ukaguzi
Wakati wa kuelezea hali ya ndani, daktari kwanza kabisa huchunguza mahali pa ugonjwa huo. Ili kufanya ukaguzi kuwa wa kuelimisha zaidi, unahitaji kufuata baadhi ya sheria.
Kulingana na ukali wa hali ya mgonjwa, anachunguzwa akiwa amekaa, amekaa au amesimama. Wakati huo huo, tahadhari hulipwa sio tu kwa mahali pa ugonjwa huo, lakini pia kulinganisha na maeneo yaliyo sawa. Kwa kuwa kile ambacho ni pathological kwa mtu mmoja ni kawaida kabisa kwa mwingine.
Uchunguzi wa mgonjwa ulifanywa kwa ukamilifu tu.
Ukielezea nafasi ya mgonjwa, onyesha aina yake mahususi:
- active - inaonyesha kuwa uharibifu si mkubwa na hauathiri tabia ya mgonjwa;
- passiv - imebainishwa katika hali ngumu;
- kulazimishwa - mgonjwa huchukua nafasi maalum ili kupunguza hali yake.
Ikiwa nafasi imefafanuliwa kuwa ya kulazimishwa, hakikisha umeonyesha jinsi mgonjwa anavyopatikana. Kwa kuwa hii inaweza kusababisha utambuzi mahususi.
Ukaguzi pia ni muhimungozi inashughulikia. Kuna dalili maalum za ugonjwa. Kwa hivyo, maelezo ya hali ya ngozi pia yanahitaji kuzingatiwa.
Ikiwa kuna uwekundu au kuvuja damu, nambari, saizi, umbo, rangi na ujanibishaji wake huonyeshwa. Ikiwa upele utagunduliwa, taja aina zao: petechiae, ecchymosis, papules, vesicles, nk.
Edema ikigunduliwa, eleza uthabiti wake, kasi ya kuenea, kiwango, rangi na halijoto ya ngozi iliyo juu yao.
Mbinu ya palpation, percussion, auscultation
Unapopapasa tovuti ya mchakato wa patholojia, makini na vipengele vifuatavyo:
- kubadilika kwa halijoto ya ngozi;
- kuwepo kwa mihuri au, kinyume chake, kulainisha;
- maumivu kwenye palpation, na pale maumivu yanapotoka;
- uwepo wa mvutano wa misuli;
- uwepo wa sili ndani ya mwili.
Ikiwa daktari anahisi muhuri, anapaswa kufafanua zaidi. Inahitajika kuonyesha ujanibishaji, saizi, uchungu, wingi, uthabiti, usawa, asili ya uso wake (bumpy au laini).
Percussion hufanywa kwa mikono miwili. Kidole cha mkono mmoja kinawekwa kwenye eneo lililoathiriwa, na kugonga kwa upole hufanyika kwa kidole cha kati cha nyingine. Sauti kwenye mlio inaweza kufupishwa, kutokufanya kitu, au kulia.
Kusisimua kunaweza kubainisha asili ya kupumua, sauti za moyo, kuwepo kwa kelele kwenye mapafu, moyo na utumbo, crepitus katika tishu za mfupa katika kuvunjika.
Maelezo ya kuvunjika
Maelezo ya hali ya eneo linikuvunjika lazima iwe na vipengele vifuatavyo:
- tabia ya ulemavu wa kiungo kilichojeruhiwa;
- kuwepo au kutokuwepo kwa uharibifu kwenye ngozi;
- uwepo wa uhamaji wa viungo vya pathological na crepitus;
- uwepo wa ulinganifu wa kiungo;
- tabia ya kiasi cha miondoko amilifu na tulivu;
- uwezo wa kuhamisha viungo vilivyo karibu.
Kwa mfano, kwa kuvunjika kwa clavicle ya kulia, hali ya ndani inaweza kuonekana kama hii: "Mshipi wa bega la kulia umepunguzwa, deformation inaonekana katika sehemu ya tatu ya nje ya clavicle. Pia kuna damu kidogo ya chini ya ngozi. Harakati za patholojia zimedhamiriwa kwenye palpation, sauti za kuchomwa kwa vipande vya mfupa husikika wakati wa kuamka "Mgonjwa hawezi kuteka mkono kwa sababu ya maumivu. Kuna mzunguko wa mkono wa kulia ndani. Hakuna harakati katika eneo la kiungo cha bega".
Maelezo ya kuungua
Unapoandika hali ya eneo kwenye kuungua, unahitaji kuzingatia sifa zifuatazo:
- ujanibishaji na ukubwa wa kidonda;
- ikiwa epidermis (safu ya nje ya ngozi) imetolewa;
- kuna kipele, kina tabia gani (nyevu au kavu);
- rangi ya ngozi;
- kingo za majeraha;
- viputo vimebainishwa, maudhui yake ni nini;
- umri unaowezekana wa kuungua.
Kwa mfano, tunatoa maelezo ya kuungua kwa mafuta kwenye kiungo cha chini: "Mchomo unaonekana kwenye ngozi katika eneo la kifundo cha mguu wa kulia, ambacho kinachukua 2/3 ya mguu.uso ni chini ya kigaga kavu. Jeraha ina kingo zisizo sawa, zilizofunikwa na granulations. Kioevu cha serous-purulent kinatoka kwenye jeraha."
Maelezo ya kidonda
Unapoandika hali ya ndani iwapo ngozi itaharibika, sifa zifuatazo zinaelezwa:
- ujanibishaji uharibifu;
- umbo na ukubwa wa kidonda;
- kuna damu;
- hali ya kingo za jeraha;
- sifa za ngozi karibu na jeraha: rangi yake, uvimbe, uchungu.
Kwa hivyo, maelezo ya hali ya ndani ya kidonda kilichokatwa inaweza kuonekana kama hii: "Kuna jeraha kwenye sehemu ya nyuma ya sehemu ya juu ya tatu ya bega la kulia. Ina umbo lisilo la kawaida, linalofanana na spindle. Urefu wake ni 6 cm, upana - 0.9 cm Kutoka mwisho wa kulia wa jeraha, kuna chale mbili zaidi zilizopangwa kwa sambamba. Vipimo vyao ni 1 na 1.2 cm, kwa mtiririko huo. Kina cha jeraha ni 0.5 cm"
Maelezo ya jipu
Kuna aina mbili za michakato ya usaha ya tishu laini: jipu na phlegmon. Mwisho ni wa kina, unaoeneza kuvimba kwa purulent. Haina mipaka maalum na inaelekea kuenea zaidi. Jipu, kwa upande wake, ni kuvimba kwa ndani. Imefungwa kutoka kwa tishu zinazoizunguka kwa usaidizi wa kapsuli.
Wakati wa kuelezea hali ya ndani ya jipu, sifa za uchunguzi (rangi ya ngozi, uwepo wa edema) na data ya palpation (maumivu, laini ya tishu, joto la ngozi) huonyeshwa. Pia hakikisha unaonyesha ukubwa na eneojipu.
Mfano wa maelezo ya jipu: "Ikiwa tishu laini za matako zimeongezeka, baada ya kudungwa, uwekundu na uvimbe wa ngozi kwenye tovuti ya sindano hubainika. Kupenya kwa uchungu na kulainika kwa ngozi katikati huamuliwa na palpation. Joto la ngozi juu yake huongezeka. Ngozi ina uvimbe."
Maelezo ya angioedema
Edema ya Quincke ni mmenyuko mkali wa mzio unaotokea wakati mwili unakuwa na usikivu mkubwa kwa vitu fulani. Hali hii hutokea ghafla na inaweza kusababisha kifo ikiwa haitatibiwa mara moja.
Hali ya ndani ya uvimbe wa Quincke ina sifa ya uvimbe wa ngozi, mafuta chini ya ngozi na utando wa mucous. Mara nyingi hutokea katika maeneo yafuatayo ya mwili:
- midomo;
- paji la uso;
- mashavu;
- kope;
- scrotum;
- brashi;
- nyuma ya miguu.
Ikiwa kuna uvimbe wa zoloto, mgonjwa ana wasiwasi kuhusu uchakacho, kikohozi. Kuna ukiukwaji wa kumeza na ugumu wa kupumua. Kwa uvimbe wa njia ya utumbo, mgonjwa analalamika kichefuchefu, kutapika, colic ndani ya matumbo.
Kwa kawaida, historia za wanafunzi huelezea uvimbe wa zoloto. Hutokea mara nyingi na huhitaji hatua ya haraka.
Hitimisho
Kila mwanafunzi wa chuo cha matibabu au chuo anafaa kuwa na uwezo wa kuandika hali ya eneo lako ipasavyo. Ikiwa, wakati wa kuelezea hali ya lengo la viungo ambavyo haviathiriwa na mchakato, kitu kinaweza kukosa, basi katika kesi hii kila kitu kinapaswa kuelezewa kwa undani iwezekanavyo. Kutoka jinsi nzuridaktari ataonyesha mahali pa maendeleo ya mchakato wa patholojia, utambuzi zaidi na matibabu inategemea. Pia ni muhimu kufuatilia ugonjwa kwa wakati.
